Антибактериальные препараты

К антибиотикам относят препараты, получаемые из бактерий или плесневых грибов, а также синтетическим путем. Пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин, аминоликозиды, фторхинолоны и полипептидные антибиотики относятся к бактерицидным средствам; макролиды, тетрациклины, хлорамфеникол и сульфаниламиды — к бактериостатическим. Такое раз­деление является условным

Фторхинолоны

Левофлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин, ципрофлоксацин, эноксацин.

Оказывают бактерицидное действие вследствие ингибирования фер­мента ДНК-гиразы. Активны в отношении стафилококков, сине­гнойной палочки, Enterobacter spp., микоплазм и хламидий, а также некоторых стрептококков. За исключением тровафлоксацина, неэффективны в отношении анаэробов. Применяются для лечения инфекций мочевых путей, бактериального простатита и бактериальной диареи (за исключением псевдомембранозного колита), гонореи и шанкра. С успехом применяются для лечения вызванных чувствительными штаммами микроорганизмов пневмонии, инфекций кожи и мягких тканей, а также остеомиелита (кроме норфлоксацина). Офлоксацин можно применять для лечении хламидиоза. Фторхинолоны достаточно хорошо переносятся, хотя при их применении существует опасность повреждения сухожилий (воспаление, разрыв ахиллова сухожилия), особенно у лиц пожилого возраста.

Полипептидные антибиотики

Бацитрацин, колистин (полимиксин Е), полимиксин В.
Вследствие высокой токсичности применяются только местно (инфекции уха, глаза, мочевого пузыря). Бацитрацин можно применять перорально для лечения колита, вызванного C. difficile.

Сульфаниламиды

Синтетические бактериостатические препараты. Спектр действия охватывает грамположительные и многие грамотрицательные микроорганизмы. Ингибируют размножение бактерий, выступая конкурентными ингибиторами n-аминобензойной кислоты в метаболическом цикле фолиевой кислоты. Индивидуальные штаммы могут быть резистентными, а устойчивость к одному из сульфаниламидов означает устойчивость ко всем представителям этого класса. Проникают во все ткани и жидкости организма, но антибактериальное действие сульфаниламидов ингибируется в присутствии гноя. Применяются при инфекциях мочевых путей, нокардиозе, токсоплазмозе (в сочетании с пириметамином), для профилактики ревматической лихорадки и менингита, при язвенном колите (сульфасалазин), местно при ожогах (сульфадиазин серебра), при резистентной к хлорохину малярии, а также в сочетании с триметопримом.

Триметоприм-сульфаметоксазол (1:5) представляет собой фиксированную комбинацию двух препаратов. Ее прием ведет к соотношению компонентов 20:1 в крови и тканях с максимальной антибактериальной активностью. Оба препарата блокируют метаболический цикл фолиевой кислоты в бактериальной клетке и в сочетании намного более активны, чем по отдельности. Комбинация эффективна в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, но неэффективна в отношении анаэробов. Синегнойная палочка, как правило, обладает устойчивостью к данной комбинации. Триметоприм/сульфаметоксазол применяют для лечения и профилактики инфекций мочевых путей, хронического бактериального простатита (однако излечение достигается только у немногих пациентов). Является препаратом выбора для лечения и профилактики пневмонии Pneumocystis carinii у больных СПИДом и раком. Комбинация эффективна при лечении тифозной лихорадки, особенно в случае непереносимости ампициллина и хлорамфеникола, при шигеллезе, диарее, вызванной энтеротоксигенной Esherichia coli, нокардиозе, воспалении среднего уха и обострениях хронического бронхита.

Другие антибиотики

Ванкомицин применяется при тяжелых инфекциях, вызванных грамположительными микроорганизмами, устойчивыми к пенициллинам и цефалоспоринам, а также при непереносимости препаратов этих групп. При лечении энтерококкового эндокардита можно применять совместно с аминогликозидом. Пероральная форма ванкомицина является препаратом выбора для лечения псевдомембранозного колита.

Спектиномицин обладает бактериостатическим эффектом и применяется только для лечения гонококковой инфекции при непереносимости цефтриаксона или фторхинолона.

Хлорамфеникол обладает широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков и палочек (включая анаэробные), риккетсий, микоплазм и хламидий. Может вызывать обратимое и необратимое угнетение костного мозга, в связи с чем его применение следует ограничить и использовать только при тяжелых инфекциях (тифозной лихорадке, сальмонеллезе, менингите и др.).

Метронидазол эффективен только в отношении простейших (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica и Trichomonas vaginalis) и истинно анаэробных бактерий. Неэффективен в отношении аэробных или микроаэрофильных возбудителей. Применяется для лечения анаэробных инфекций брюшной полости и органов малого таза. Успешно применяется для лечения менингита, абсцесса мозга, эндокардита и септицемии, вызванных чувствительными анаэробными штаммами. Препарат выбора для лечения псевдомембранозного колита.

Нитрофурантоин применяется перорально для лечения или профилактики инфекций мочевых путей. Активен в отношении E. coli, Klebsiella и Enterobacter, стафилококков и энтерококков, но терапевтические концентрации достигаются только в моче. Противопоказан пациентам с почечной недостаточностью из-за риска развития серьезных токсических реакций.

Рифампин угнетает синтез РНК, ингибируя ДНК-зависимую РНК-полимеразу. Обладает чрезвычайно широким спектром действия, но из-за быстрого распространения устойчивых штаммов его применение ограничено лечением микобактериальных инфекций (в том числе туберкулеза в составе комбинированной терапии), пневмококкового менингита (в сочетании с ванкомицином), носительства менингококков, стафилоккового эндокардита и остеомиелита (в сочетании с пенициллиновым, цефалоспориновым антибиотиком или ванкомицином).

Выбор антибактериального препарата

Как правило, симптомы инфекционного заболевания указывают на его этиологию, однако в случае тяжелых инфекций для правильного выбора антибиотика необходим посев культур и определение чувствительности in vitro. В критических ситуациях показана эмпирическая терапия с предшествующим взятием образцы культур для посева.

Препараты, эффективные in vitro, как правило, клинически эффективны. Однако клиническая эффективность зависит и от других параметров: фармакокинетики (степень абсорбции, распределения в биологических жидкостях и тканях), межмедикаментозного взаимодействия и присутствия веществ, ингибирующих активность антибиотика, а также от состояния иммунной системы больного. На выбор антибактериального препарата влияют природа и тяжесть заболевания, токсичность препарата, гиперчувствительность и другие серьезные реакции в анамнезе, а также цена.

При многих инфекционных заболеваниях (в том числе пневмококковой пневмонии и инфекции мочевых путей) применение бактерицидных антибиотиков не дает преимуществ по сравнению с бактериостатическими. Однако бактерицидное действие может быть необходимым в случае недостаточности иммунных механизмов, например, при эндокардите, менингите, тяжелых стафилококковых инфекциях, а также у пациентов со сниженным количеством лейкоцитов в крови (нейтропенией).
Комбинации антибиотиков часто применяют при смешанных инфекциях, а также в отношении микроорганизмов, которые проявляют тенденцию к развитию резистентности при использовании монотерапии (например, возбудитель туберкулеза).

Ненадлежащее применение антибиотиков

Антибактериальные препараты часто применяют без достаточных на то оснований (например, при вирусных заболеваниях). Еще один пример ненадлежащего применения — лечение лихорадки, не связанной с бактериальной инфекцией. Ошибки лечения включают выбор неэффективного антибиотика, назначение недостаточных или чрезмерно высоких доз, использование неподходящего способа введения, длительное применение после того, как у микроорганизмов уже развилась устойчивость, применение при наличии серьезных токсических или аллергических реакций, попытки антибиотикотерапии с целью избежать хирургического вмешательства (например, дренажа локализованного очага инфекции или удаления инороднего тела), преждевременное прекращение антибиотикотерапии, использование неподходящих комбинаций антибактериальных препаратов.

Вопросы, ответы, комментарии